铭帝集团有限公司 “3.14”事故调查报告

2019年3月14日10时15分左右，铭帝集团有限公司熔铸车间2号铝棒锯作业过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

耀州区应急管理局于3月14日15时02分接董家河循环经济产业园安监局报案。接事故报告后，区应急管理局立即赶赴事故现场。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），按照耀州区政府领导批示要求，于3月15日上午在铭帝公司会议室，成立了由耀州区应急管理局牵头，监察委员会、区总工会、公安耀州分局、区经贸局、董家河循环经济产业园安监局为成员单位的铜川市耀州区人民政府铭帝公司“3.14”事故调查组，开展事故调查工作。同时，调查组聘请陕西省安全生产专家库2名专家，协助调查事故。

事故调查组在事故调查中严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对本起事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

铭帝集团有限公司（以下简称“铭帝公司”）位于铜川市董家河循环经济产业园，法人代表：邓春安，注册资金贰亿伍仟万元人民币，成立日期为2012年8月17日，前身为“陕西铭帝铝业有限公司”，该企业属民营独资企业。经营范围为铝型材生产加工；门窗幕墙的检测检验；建筑门窗加工、销售、安装；场地、厂房的出租；道路普通货物运输；农业种植等。公司占地近1000亩，规划铝合金型材年产20万吨，规划模具年产8万套，从业人员850多人，其中管理及技术人员80多人。

二、事故经过救援及报告情况

（一）事故经过

2019年3月14日上午9时左右，铭帝公司熔铸车间主任韩铁军安排铝棒锯切组协助装车。锯切组组长袁涛安排锯切班古存虎、张勇奇、王增平协助装卸工郝海洋进行装车，袁涛一人操作2号铝棒锯切割铝棒。10时左右第一车铝棒装完后，古存虎从车上下来准备去3号铝棒锯方向剪捆铝棒用的铝丝，走到2号铝棒锯时发现袁涛背朝西、面朝东，侧面夹在液压托棒架和轨道架之间（当时伤者无外伤，处于昏迷状态）。

（二）救援过程

熔铸车间锯切组工人古存虎发现袁涛被夹后，立即朝车间办公室方向跑去叫人，郝海洋听见喊声后，跑向2号铝棒锯，发现袁涛被夹，立即到操作台按下急停按钮，这时附近作业的工人、车间主任韩铁军、调度张兵、公司安全员王春峰、维修工赵晨光相继赶到2号铝棒锯开始救人。韩铁军安排王春峰给公司安全部部长李福林电话报告事故，张兵向公司领导报告事故，并于10时18分拨打了120急救电话，10时22分常务副总肖优胜接到张兵电话事故报告后，向总经理邓春平进行了电话报告。李福林、肖优胜、邓春平先后赶往事故现场指挥救援。在现场救援人员用撬棒将液压输棒架未能撬开的情况下，赵晨光用扳手将2号铝棒锯液压油管拧松，2-3分钟后，伤者从被夹的地方救出。后经120急救车送往铜川市中医院抢救无效于12时19分死亡，尸体存放于耀州区人民医院太平间。后经法医鉴定，死者袁涛生前曾因钝性外力持续一定时间挤压胸部引起窒息而死亡。

（三）事故报告

事故发生后，3月14日下午14时38分铭帝公司向董家河循环经济产业园安监局上报了事故。15时02分董家河循环经济产业园安监局向耀州区应急管理局电话报告了事故。耀州区应急管理局随后分别向耀州区政府办、区委办、市应急管理局进行了事故上报。

三、事故设备情况

（一）设备主要构成

铝棒锯整机主要由储料下料架、自动上料装置、前后端输送轨道、主锯切台和锯切成品输送轨道、自动下料装置、定尺、液压站，吸尘系统和电器控制系统等部分组成。

（二）设备运行周期

铝棒锯启动自动模式时，铝棒锯在对棒料完成切割作业后，再由托棒传送架将切割好后的棒料传送至机器旁边的架台堆放，整个传送的自动运行过程为：托棒传送架升起（装棒料）-侧面平移（传送棒料）-至堆放架台-托棒传送架下落（卸棒料）-托棒传送架侧面平移（回），整个过程是根据位于各不同部位的接近开关与托棒传送架的位置检测，经接近开关给出信号，传送至控制柜进行以上顺序控制。其中任意一处接近开关故障或传送架运转至某一行程位置时接近开关未检测到位置信息，托棒传送架就会于该处停机，不能循环进行以上顺序控制。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者，袁涛，男，汉族，32岁，铜川市耀州区正阳路办事处袁家村人。

本次事故造成直接经济损失约130万元。

五、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

根据事故现场情况分析，锯切组组长袁涛发现托棒传送架出现故障停止运行时，未及时联系当班专业机电维修人员，在未切除自动模式状态且未切断电源的情况下，擅自一人进入危险区域（传送架往复活动区域）查看故障，突遇托棒传送架自行恢复自动运行程序，导致此次夹伤致死事故发生。

（二）间接原因

1、设备原因

（1）托棒传送架下落（卸棒料）处接近开关由于长期震动发生位移而未检测到该处传送架位置信息，人为调回位置或突因外力震动而使接近开关检测到位置信息，同时动作，给出信号，使传送架继续自动运行。

（2）托棒传送架下落（卸棒料）处接近开关回路中信号线松动虚接、接触不良。信号断路时传送架停止，信号通路时传送架自动运行。

（3）托棒传送架侧面平移（回）处接近开关由于长期震动发生位移而未检测到该处传送架位置信息，人为调回位置或突因外力震动而使接近开关检测到位置信息，同时动作，给出信号，使传送架继续自动运行。

（4）托棒传送架侧面平移（回）处接近开关回路中信号线松动虚接、接触不良。信号断路时传送架停止，信号通路时传送架自动运行。

2、管理原因

（1）设备操作规程制定不细不实，现场安全警示标识不到位，日常安全监督检查不到位，隐患排查治理不彻底，监督职工执行安全规章制度、操作规程不严格。

（2）对职工安全教育培训不到位，职工风险辨识能力不足，自我安全保护意识薄弱，缺乏对本岗位作业危险性的了解。

（3）安全管理机构设置不合理，安全管理人员配备不足，劳动安排不合理。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1、袁涛（死者），男，32岁，铭帝公司熔铸车间乙班锯切组组长（事发当班），负责当班锯切组安全生产工作。违章作业，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于死亡，故不予追究。

2、赵晨光，男，29岁，铭帝公司机电部维修班维修工，负责挤压车间和熔铸车间设备维修工作，事发当班设备巡检人员。未认真开展设备巡检工作，及时发现设备故障和违章作业行为，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

3、郝立民，男，44岁，铭帝公司熔铸车间甲班锯切组组长兼车间安全员，负责甲班锯切组的安全生产工作及当班车间安全检查巡查工作。日常安全检查不严不细，车间作业现场“三违”现象时有发生，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

4、李永刚，男，34岁，铭帝公司挤压维修班班长，负责公司挤压和熔铸车间的设备维修、巡检工作。当班设备巡检工作不到位，未及时发现设备故障和岗位工人违章检修行为，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

5、王春峰，男，40岁，铭帝公司安全部专职安全员。负责公司生产区域安全检查工作。未及时发现并制止熔铸车间锯切班工人的违章作业行为，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

6、张兵，男，32岁，铭帝公司熔铸车间调度，负责车间生产调度及当班的生产安全工作。生产人员调配不合理，检查不到位，未及时发现并制止熔铸车间锯切班工人的违章作业行为，对本起事故发生负有主要责任。建议铭帝公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其降级处分，并依据厂纪厂规予以经济处罚。

7、韩铁军，男，汉族，50岁，铭帝公司熔铸车间主任，负责熔铸车间安全生产工作。当班作业现场安全检查不到位，现场监管缺失，监督工人执行规章制度和操作规程不力，对本起事故负有直接领导责任。建议铭帝公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其撤职处分，并依据厂纪厂规予以经济处罚。

8、肖文华，男，汉族，51岁，铭帝公司机电部经理，负责公司生产设备的检修工作。督促本部门开展设备检查工作不力，对本起事故负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

9、李福林，男，汉族，36岁，铭帝公司办公室主任兼安全部部长，负责公司办公室和安全部的日常工作。组织开展日常安全检查不到位，对作业现场职工的“三违”行为未及时发现和制止，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其安全部部长职务，并依据厂纪厂规予以经济处罚。

10、阴沛霖，男，54岁，铭帝公司机电部机械工程师，负责公司设备备件测绘、制图，监督机电部维修班维修人员每天对设备的点检和记录。监督机电部维修班维修人员对设备的点检工作不严格，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

11、白冰，男，汉族，46岁，铭帝公司总工兼生产副总，负责生产系统的正常运行及安全工作。未严格落实“一岗双责”制度，履行管生产必须管安全的责任，对本起事故负有重要责任。建议铭帝公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其降级处分，并依据厂纪厂规予以经济处罚。

12、肖优胜，男，汉族，42岁，铭帝公司常务副总，负责公司日常运行及安全管理工作。组织开展本单位隐患排查治理不力，职工安全教育培训不到位，对本起事故的发生负有重要责任。建议铭帝公司依据厂纪厂规给予其经济处罚。

13、邓春平，男，汉族，58岁，铭帝公司总经理，负责公司全盘工作。履行企业主要负责人安全职责不到位，安全管理机构设置不合理，安全管理人员配备不足，督促检查本单位安全生产工作不力，组织实施本单位安全生产教育培训工作不严不细。对本起事故负有重要责任。建议耀州区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款规定，给予其经济处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

铭帝公司。企业安全生产主体责任落实不到位，劳动安排不合理，对岗位作业人员疏于现场安全管理，监督职工执行公司安全规章制度和岗位操作规程不到位，“三违”现象时有发生；对从业人员“三级”安全教育培训落实不到位，对事故发生负有安全生产主体责任。建议耀州区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条之规定给予其经济处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）铭帝公司。

1.在托棒传送架移动区域的纵向顶端加装红外线开关，联锁至紧急停机回路。当有人员进入该危险区域时，红外线开关给出信号，使联锁装置启动，紧急停机。

2.在联锁紧急停机回路中设置声光报警器，有异常情况发生时，能使现场人员第一时间发现并及时处理。

3.当锯切出现故障时，应及时联系专业机电维修人员检修，操作工应各司其职，严禁非专业维修工擅自检修、严禁违章作业。

4.企业应加强安全管理，建立健全安全生产规章制度及安全作业规程，并严格贯彻落实。

5.加强职工安全教育培训，加强现场安全警示，使职工熟知作业过程存在危险性，杜绝违规作业。

6.合理设置安全管理机构，配足配齐安全专业专职安全管理人员，加强日常安全监督检查和隐患排查治理。

（二）董家河循环经济产业园安监局。

要加大日常安全监管力度，认真开展安全隐患大排查、大整治，严格履行监管职责，提升安全检查质量和安全监管专业化水平，采取有效措施，监督企业严格执行各项安全法规，提高企业安全管理水平，预防和减少事故发生，确保企业安全生产。

           铜川市耀州区铭帝集团有限公司

          “3.14” 事故调查组